| |
АКТ No._______
О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Составлен _________________________ _________________________
(число, месяц, год) (указать, кем составлен)
Страховой организации ______________________________ при участии
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя. совершеннолетнего члена
______________________________, проживающего по адресу: _____________
его семьи, доверенного лица)
лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя _________
_______________________________________________________, а также двух
(наименование организации, адрес, фамилия, имя, отчество)
приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного средства
транспорта:
1. _____________________________, 2. ___________________________,
(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество)
проживающего ___________________ проживающего __________________
(адрес) (адрес)
________________________________ _______________________________
на основании заявления ______________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,
_______________________________
члена семьи, доверенного лица)
от _________________ _________________ 19__ г.
(число) (месяц)
На основании документов установлено:
II. Средство транспорта __________________ _____________________
(вид) (марка, модель)
год выпуска _________, государственный номерной знак ___________,
технический паспорт серии ___________ No._________, выдан
"___"_________ 19__ г., кузов No.__________, двигатель No.__________,
пробег ____________ км, страховое свидетельство серии __________
No.________, процент износа по договору страхования _____________ %,
повреждено (похищено) в результате __________________________________
(указать страховое событие)
на _________________________________ в __________ час __________ мин.
(место повреждения или похищения)
________________ ________________ 19__ г.
(день) (месяц)
Средством транспорта управлял _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющийся _________________________________________________________.
(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)
Удостоверение на право управления ______________________________
(каким видом транспорта,
___________________ выдано _________________ "___"___________ 19__ г.
категория) (кем)
серия ___________ номер __________.
Доверенность на право управления (распоряжения) от
"___"__________ 19__ г. выдана ______________ No. по реестру ________
(кем)
сроком на ___________________.
(срок доверенности)
О страховом случае заявлено ___________________________________.
(указать, когда и куда)
II. Сведения о повреждении средства
транспорта
+-------------------------------------------------------------------+
¦ No.¦Наимено- ¦Степень, ха- ¦Вид требуе- ¦Единица ¦ Количество ¦
¦ п/п¦вание и ¦рактер и пло- ¦мого ремонта¦измере- ¦ ¦
¦ ¦модель ¦щадь повреж- ¦(окраска или¦ния (шт.,¦ ¦
¦ ¦уничтожен- ¦дения частей,¦замена) ¦кв.м, м ¦ ¦
¦ ¦ных, пов- ¦деталей и при-¦ ¦и т.д.) ¦ ¦
¦ ¦режденных ¦надлежностей ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и похищен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных частей,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деталей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦принадлеж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+--------------+------------+---------+------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Наименование и объем работ по спасанию, приведению в
порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункта
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
III. Сведения об остатках и их стоимости
+--------------------------------------------------------------------
¦ No.¦ Наименование ¦Количество, ¦Вид требуемого¦ Стоимость ¦
¦ п/п¦остатков, год-¦шт. ¦ремонта для ¦единицы в новом¦
¦ ¦ных для даль-¦ ¦приведения в ¦состоянии ¦
¦ ¦нейшего исполь-¦ ¦пригодное сос-¦ ¦
¦ ¦зования, и ра-¦ ¦тояние ¦ ¦
¦ ¦бот по приведе-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нию их в поря-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦док ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------+-------------+--------------+---------------+--
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------------+
¦Стоимость всех¦Стоимость всех ¦Расходы на ремонт¦Стоимость остат-¦
¦остатков ¦остатков с учетом¦поврежденных ¦ков за вычетом ¦
¦(гр.3 х гр.5) ¦износа ¦съемных деталей ¦расходов на ре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦монт ¦
¦ ¦ ¦ ¦(гр.7 No. гр.8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------+-----------------+----------------¦
¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------------------------------------------------------------+
И т о г о стоимость остатков _______________________.
Печать страховой организации ______________________________________
(указать должность)
страховой организации
______________________________________
(подпись)
Страхователь _________________________
(подпись)
Лицо, виновное в причинении ущерба,
или его представитель
______________________________________
(подпись)
Приглашенные лица:
1. ___________________________________
(подпись)
2. ___________________________________
(подпись)
IV. Исчисление суммы ущерба
+--------------------------------------------------------------------
¦Стоимость средства транспорта¦Стоимость ¦Дополнительные расходы ¦
¦ ¦ремонта по¦ ¦
¦ ¦смете с ¦ ¦
¦ ¦учетом % ¦ ¦
¦ ¦износа на ¦ ¦
¦ ¦запасные ¦ ¦
¦ ¦части ¦ ¦
+-----------------------------+----------+-------------------------+-
¦В новом ¦процент ¦стоимость¦ ¦на транс-¦на изго-¦прочие¦
¦состоя- ¦износа на¦с учетом ¦ ¦портиров-¦товление¦ ¦
¦нии, ис- ¦день за- ¦износа ¦ ¦ку ¦фотогра-¦ ¦
¦ходя из ¦ключения ¦ ¦ ¦ ¦фий ¦ ¦
¦государ- ¦договора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦розничных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦цен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+---------+----------+---------+--------+------+-
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Стоимость остатков с учетом ¦ Сумма ущерба при уничтожении: ¦
¦расходов на ремонт (итог гр.9 ¦ гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦
¦ III раздела) ¦ при повреждении: ¦
¦ ¦ гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; ¦
¦ ¦ при похищении: гр.3 ¦
+---------------------------------+---------------------------------¦
¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------------------------------------------------------------+
И т о г о ______________________________________
Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора,
милиции следственных или судебных органов __________________________.
Запрошен _______________________________________ 19__ г.
(день, месяц)
Получен ________________________________________ 19__ г.
(день, месяц)
V. Расчет страхового возмещения
Страховые суммы по средству транспорта ________________________.
Сумма ущерба по средству транспорта (гр.9 табл. IV) ___________.
Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше
соответствующей страховой суммы):
по средству транспорта ________________________________________.
по страхованию жизни страхователя ___________________ и водителя
_____________________.
Общая сумма выплаты: __________________________________________.
Расчет составил: _________________________ страховой организации
(должность)
_____________________.
(фамилия, инициалы)
"___"__________ 19__ г. Подпись
Заявление получено Код документа
"___"___________ 19__ г.
и зарегистрировано
в журнале ____________________
(подпись лица,
______________________________
зарегистрировавшего заявление)
В страховую организацию __________________
от страхователя ( члена его семьи или
доверенного лица) _______________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего ____________________________.
(адрес)
-------------------------
| |
