АНКЕТА АКЦИОНЕРА
                            (для физических лиц)
   
        Фамилия, И.О. акционера _________________________________________
        Гражданство _____________________________________________________
        Тип документа ___________________________________________________
        Серия, номер ____________________________________________________
   выдан ________________________________________________________________
        Домашний адрес __________________________________________________
        Адрес для переписки _____________________________________________
        Телефон ______________________ Факс _____________________________
        Банковские реквизиты для денежных расчетов ______________________
        Счет (тип, номер) _______________________________________________
        Название банка __________________________________________________
        МФО ____________________ Прочее _________________________________
        Тип зарегистрированного лица ____________________________________
        Номер анкеты представителя акционера ____________________________
        Способ получения выписки (сертификата) __________________________
   
     лично     по почте    по факсу      через представителя периодически
   
   
   Образец подписи акционера _______________     "___"___________ 19__ г.