Cледственный отдел УВД
                                          ___________________________
                                          г. ________________________
                                          ___________________________
   
                                          Следователю
                                          ___________________________
                                                   (ф.и.о.)
   
                                          от гр. ____________________
                                                      (ф.и.о.)
   
                                          проживающего по адресу:
                                          ___________________________
                                          ___________________________
   
   
                           З А Я В Л Е Н И Е
   
       Прошу признать меня гражданским истцом по делу Nо. ___________
   от "__"___________ 19__ г.
   
       ______________________________________________________________
        (Указать причины, на основании которых гражданин(ка) просит
   
   __________________________________________________________________
                  признать его(ее) гражданским истцом)
   
   _________________________________________________________________.
   
       Мною понесены убытки в размере __________________(____________
   _________________________________) руб.
   
   
       Приложение: Подтверждающие документы.
   
   
   "__"_________ 199_ г.                          ___________________
                                                       (подпись)