В _________ районный (городской)
                                     суд ____________________ области
                                          (края, республики)
   
                                     ИСТЕЦ: _________________________
                                           (наименование предприятия,
   
                                     ________________________________
                                     учреждения, организации, адрес)
   
                                     ОТВЕТЧИК: ______________________
                                                   (ф.и.о., адрес)
   
                                     Цена иска ______________________
   
   
                    И С К О В О Е  З А Я В Л Е Н И Е
              о возмещении ущерба, причиненного работником
                  при исполнении трудовых обязанностей
   
       ____________________ работает _______________________________.
       (ф.и.о. ответчика)          (указать место работы и должность)
   
   С ним заключен договор о полной материальной ответственности.
       Проведенной ____________ 199_ г.  ревизией   (инвентаризацией)
   подотчетных ответчику   товарно-материальных   ценностей  выявлена
   недостача ________________________________________________________
             (указать перечень недостающих ценностей и их стоимость)
   
   Недостача образовалась вследствие ________________________________
   __________________________________________________________________
                 (обстоятельства образования недостачи)
   
       Вина ________________________ в недостаче товарно-материальных
               (ф.и.о. ответчика)
   
   ценностей подтверждается _________________________________________
   _________________________________________________________________.
             (привести доказательства в подтверждение иска)
   
       В соответствии с п. 3 ст. 121 КЗоТ РФ,
   
                               П Р О Ш У:
   
       взыскать с ___________________ в пользу ______________________
                  (ф.и.о. ответчика)            (наименование истца,
   
   _______________________________ руб. в возмещение ущерба и _______
      сумма прописью и цифрами)
   
   руб. на судебные расходы, а всего ___________________________ руб.
       В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика _____
   _________________________________________________________________.
       (при наличии сведений, указать местонахождение имущества)
   
   
       Приложение:
       1. Копия приказа о приеме ответчика на работу.
       2. Копия договора о полной материальной ответственности.
       3. Акт ревизии (инвентаризации).
       4. Иные   документы,   подтверждающие   обоснованность    иска
   (материалы  проверок,  объяснительные  записки,  копии  приказов о
   наложении дисциплинарных взысканий, докладные и т. д.).
       5. Копия искового заявления.
       6. Квитанция об уплате государственной пошлины.
   
   "__"__________ 199_ г.                             _______________
                                                         (Подпись)